Euthanasie

EUTHANASIE, DE STAND VAN ZAKEN.

Na een jarenlange discussie is er in Nederland nog steeds geen verantwoord overheidsbeleid ten aanzien van euthanasie. Ook het huidige kabinet neemt geen duidelijk standpunt in, als het gaat om het al of niet toestaan van levensbeÎindigend handelen. De huidige wetgeving is op vele punten uiterst vaag en laat de interpretatie van de wet en daarmee ook de verantwoordelijkheid over aan de arts.

Behoefte

Uit een rapport (1) over de meldingsprocedure van euthanasie, dat in november 1996 verscheen blijkt dat het aantal aanvragen voor euthanasie de laatste jaren fors is gestegen. Deze grotere "behoefte" zal deels te verklaren zijn, doordat euthanasie nog steeds zoveel publieke belangstelling krijgt. Het is 'in de picture'. Het is een nieuwe, zij het dubieuze, manier om zichzelf een langere lijdensweg te besparen. Want dat is toch in de meeste gevallen de belangrijkste reden; een uitweg zoeken uit voortdurende, ondraaglijke pijn. In lijden en ouderworden wordt de mens geconfronteerd met de ontmanteling van de menselijke waardigheid en zet men soms vraagtekens bij de zin van het verder leven. De moderne mens, die gewend is zelf zijn leven in de hand te hebben en zelf de omstandigheden, waarin hij leeft, te kiezen, ziet steeds vaker in euthanasie een uitweg, als pijn of lijden of ontluistering onontkoombaar zijn.

Wetgeving

Volgens de huidige wetgeving is euthanasie strafbaar. Er wordt dan ook controle gehouden op de uitvoering van levensbeÎindigend handelen door de Minister van Justitie. Alleen onder bepaalde omstandigheden en als voldaan wordt aan bepaalde criteria, mag een arts het leven van de patiÎnt beÎindigen door middelen toe te dienen, die ervoor zorgen dat de dood sneller intreedt, of door behandeling te staken of niet uit te voeren, die ervoor zou zorgen dat de patiÎnt langer zou blijven leven.

De wetgever gaat er vanuit dat de patiÎnt zelf de aanvraag om levensbeÎindiging indient en niet dat de arts als eerste begint over euthanasie. De arts dient dus zeer zorgvuldig de voorgeschreven procedure in acht te nemen, wil hij niet strafrechterlijk vervolgd worden.

De wet geeft echter geen duidelijk omschreven toetsingscriteria, wanneer en onder welke omstandigheden, een arts hulp mag bieden bij zelfdoding. "De normen, die Justitie hanteert bij de toetsing of een arts zorgvuldig heeft gehandeld, zijn nu niet volledig genoeg in de wet vastgelegd." vindt KNMG-secretaris Theo van Berkesteijn (1) Is ondraaglijk en uitzichtloos lijden een reden voor euthanasie? Is altijd vooraf te zeggen of een behandeling goed uitwerkt? Waar is de grens tussen zinvol in leven behouden en zinloos leven rekken? Hier komt het toch heel duidelijk aan op de beoordeling van de situatie door de arts. Zijn inschatting en intentie zijn van doorslaggevend belang.

De Amerikaanse psychiater Herbert Hendin heeft onderzoek gedaan naar de euthanasiepraktijk in Nederland (2) en kwam met schokkende uitkomsten. Hij bericht b.v. van psychiater Chabot, die op verzoek hulp heeft verleend bij zelfdoding aan een vrouw, die haar twee zoons had verloren. Zij consulteerde de psychiater twee maanden nadat ze haar tweede zoon had verloren, en diende haar verzoek in. Chabot wachtte twee maanden om te zien of haar verzoek consistent was, en verleende daarna de gewraakte hulp. Verder werd er geen behandeling gestart, geen alternatief gezocht.

Op grond van deze zaak is door de Hoge Raad een uitspraak gedaan, dat geen euthanasie mag worden toegepast, zolang er nog alternatieven bestaan. Dit 'subsidiariteitsbeginsel' is niet alleen van toepassing op psychisch-, maar ook op lichamelijk lijden. Daarmee is de arts dus verplicht naar alternatieven te zoeken.

Levenswensverklaring

Zoals reeds genoemd speelt in de huidige euthanasieregeling de arts een grote rol bij de beslissing of het leven van een patiÎnt vroegtijdig mag worden beÎindigd. Dit heeft geleid tot de vraag of men ten allen tijde vertrouwen kan hebben in de arts; neemt de arts de juiste beslissing, juist op momenten dat de patiÎnt zelf niet in staat of bekwaam is zijn/haar wil kenbaar te maken? 'Volgens gezondheidsrechtjuristen is het onjuist wanneer anderen, hetzij partner, familie of arts, zonder een behoorlijke procedure in acht te nemen en zonder controle kunnen beslissen over het leven van een patiÎnt'(2).

Tegen deze achtergrond wordt er gewezen op het bestaan van een 'levenswensverklaring' of 'wilsverklaring'. De geldigheid van een schriftelijke wilsverklaring is in de wet verankerd, hoewel er wel juridische, medische en morele grenzen gesteld zijn. Niet alle wensen, die in een wilsverklaring worden opgetekend, kunnen worden uitgevoerd. Men kan aangeven dat men bepaalde handelingen niet wenst, dus behandelingen weigeren (3), of vragen om juist alles te doen om in leven te worden gehouden, voor zover er geen sprake is van medisch zinloos handelen. De rechtsbasis van de geldigheid van de schriftelijke wilsverklaring is gelegen in het beginsel van zelfbeschikking in de gezondheidszorg.

Een ieder mag dus over zijn eigen lichaam beschikken. Het is echter niet toegestaan en in strijd met de wet om een verzoek om euthanasie op te nemen in een wilsverklaring. De belangrijkste reden daarvoor is dat euthanasie valt buiten het kader van de normale medische zorg. Daarnaast is het natuurlijk de vraag of de betreffende arts aan deze wens zou willen voldoen, en of de wilsverklaring aan alle zorgvuldigheidseisen voldoet.

Procedure

Veel aandacht en kritiek zijn er in de discussie met name op de te volgen procedure. Hieronder in het kort een overzicht:

  1. verzoek van de patiënt
  2. reactie arts
    • toetsing beweegredenen patiënt
    • aanbieden alternatieve behandelwijzen
    • intensivering palliatieve zorg (pijnbestrijding)
    • beoordeling wilsbesluit
  3. consultatie familie
  4. consultatie andere arts
  5. toepassen euthanasie / hulp bij zelfdoding
    • stopzetten medicatie
    • toedienen levensbeëindigende middelen
    • niet inzetten behandeling
  6. patiÎnt komt te overlijden
  7. melding bij gemeentelijke lijkschouwer
  8. toetsing / controle gevolgde procedure door Justitie

Praktijk

Uit eerder genoemd rapport over de meldingsplicht bij euthanasie is gebleken dat de praktijk van levensbeindigend handelen sterk afwijkt van de hierboven beschreven procedure.

bij 1)
Veel geënqueteerde artsen hebben zelf toegegeven dat in veel gevallen (900 in 1995) de patiënt zelf niet om euthanasie heeft gevraagd. Dit is een aantal, waarvan de artsen zelf toegegeven hebben niet de procedure gevolgd te hebben, en waarin zij dus strafbaar hebben gehandeld. Staat dit aantal voor de zichtbaar geworden top van de ijsberg?

Herbert Hendin heeft ontdekt (4) dat meer dan de helft van de artsen, die euthanasie bedrijven, zegt er geen bezwaar tegen te hebben het onderwerp euthanasie als eerste te behandelen. Hij stelt daarbij de vraag hoe dat te rijmen is met de vrijwilligheid, die in de wet zo sterk wordt benadrukt. Dat terwijl de mening van de arts juist zo zwaar weegt bij langdurig zieken.
Ook kun je hier de nodige vraagtekens zetten, hoe deze artsen dan reageren op een verzoek om euthanasie.

bij 2)
De resultaten uit het onderzoek geven ook aan dat veel artsen instemmen met een verzoek om euthanasie. Veel te weinig wordt er gezocht naar alternatieve behandelmethoden. In bepaalde gevallen komen alternatieven ¸berhaupt niet ter sprake. Er is onvoldoende aandacht voor en beschikbaarheid van goede palliatieve zorg.
Te vaak ook wordt er door de arts de toestand van de patiënt beoordeeld in plaats van diens wil te horen en diens keus te respecteren.
bij 3)
Er is te weinig overleg met familie of het wordt helemaal achterwege gelaten.
bij 4)
Vaak heeft er geen consultatie van een andere arts plaatsgevonden. Is dit wel het geval, dan wordt gemakkelijk een gelijkgezinde arts geraadpleegd. Geleidelijk aan vindt ook hier een verschuiving plaats, waarbij een inhoudelijk gesprek verwordt tot formele procedure. Feit is dat na consultatie van een collega er geen geval bekend is, waarbij wordt afgezien van het voornemen tot euthanasie, terwijl deze eis juist dient om na te gaan of er andere zorgmogelijkheden zijn om het lijden te verlichten en euthanasie te vermijden.
bij 7)
Nog altijd wordt 59% van alle euthanasiegevallen niet gemeld. Daarvoor kunnen verschillende redenen aanwezig zijn. Zodra de arts als doodsoorzaak vermeldt, dat het gaat om euthanasie of hulp bij zelfdoding, wordt er een uitgebreid justitieel onderzoek gestart. In veel gevallen vindt er dus geen melding plaats ter voorkoming van veel rompslomp zowel voor de familie als voor de arts. Bij de meeste gevallen, die wel gemeld worden, gaat het om procedureel verantwoorde gevallen, waarbij dus de arts geen enkel risico loopt. Maar uit angst voor strafrechterlijke vervolging vindt er vaak geen melding plaats. De arts is te onzeker of de juiste procedure is gevolgd. Of de arts weet dat op bepaalde punten hij afgeweken is van de procedure. Of de arts heeft bewust, willens en wetens, zich niet aan de voorgeschreven procedure gehouden, en door het opgeven van een natuurlijke doodsoorzaak ontloopt hij toetsing van zijn handelen door Justitie en strafrechterlijke vervolging. Het mag duidelijk zijn dat juist die gevallen, waar geen uitdrukkelijk verzoek van de patiÎnt aan vooraf is gegaan, niet worden gemeld.
bij 8)
Veel gevallen van euthanasie of hulp bij zelfdoding worden dus niet door Justitie onderzocht, eenvoudig omdat ze niet gemeld worden. Bij de gevallen die wel gemeld worden, is het de vraag in hoeverre controle mogelijk is. Indien de arts de enige betrokkene is, hoe is deze dan te controleren? Hoe is een situatie achteraf te beoordelen als hij door de arts met een bepaalde inkleuring wordt geschilderd? Is achteraf vast te stellen of een alternatieve behandeling nog zin zou hebben gehad? Of is ook de controle van de procedure door Justitie niet een onderdeel van dezelfde procedure, die we hebben ingesteld? Als we procedureel maar goed hebben gehandeld, kunnen we ons geweten sussen en iedereen vertellen dat we zorgvuldig gehandeld hebben bij het doden van onze medemens.

Discussie

Juist hierover gaat het in de discussie. Hoe maken we euthanasie en hulp bij zelfdoding controleerbaar. Hoe kan de arts er toe gebracht worden vaker een geval van euthanasie te melden, zodat het meldingspercentage omhoog gebracht wordt? Daarvoor zijn in diverse reacties enkele mogelijkheden genoemd.

In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (aug.96) stellen hoogleraar psychiatrie M.W. Hengeveld en de psychiaters F.A.M. Klein en G. Casteelen dat psychiaters meer betrokken moeten worden bij medische beslissingen rondom het levenseinde. Beoordeeld zou moeten worden de wisbekwaamheid van de patiÎnt, behandeling van psychiatrische stoornissen, alsmede herdefiniÎring van een verzoek om euthanasie.

Ook Justitie werkt aan een meldingsprocedure voor euthanasie. Daarbij zou het OM, de potentiÎle aanklager, op afstand gehouden moeten worden door het instellen van een toetsingscommissie, bestaande uit een arts, ethicus en jurist. Deze commissie zou niet alleen naderhand controle moeten uitoefenen, maar van tevoren door de arts geraadpleegd kunnen worden of de levensbeÎindiging die hij van plan is, aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen voldoet.

Professioneel

"Massaal" wordt in Nederland de wet overtreden. "Massaal" wordt op ongecontroleerde wijze euthanasie toegepast. Waarom tolereren wij, Nederlanders, artsen, die ongevraagd euthanasie toepassen, zonder enige toetsing of melding? Waarom berusten wij in het gedoogbeleid van de overheid?

Het lijkt erop dat in brede lagen van de bevolking euthanasie en hulp bij zelfdoding eerst een getolereerde en nu ook een geaccepteerde vorm van medisch handelen is. Zelfs al zou de overheid de praktijk aan banden willen leggen door een strengere wetgeving, dan zal dat er alleen maar in resulteren, dat euthanasie helemaal niet meer door artsen gemeld wordt, maar uit het gezichtsveld verdwijnt.

In januari 1997 heeft het Kabinet zijn standpunt bekend gemaakt naar aanleiding van het onderzoek van G. van der Wal en P.J. van der Maas. De belangrijkste punten daarin zijn:(5) verbetering van de palliatieve zorg, professionalisering, consultatie vooraf, instelling regionale toetsingscommissies, verschillende procedures van levensbeïindiging op verzoek en zonder verzoek. Het belangrijkste doel wat door deze maatregelen wordt nagestreefd is een verhoging van het meldingspercentage. Euthanasie moet professioneler, de procedure moet geperfectioneerd. Het enige wat daarmee bereikt wordt, is dat euthanasie de schijn krijgt dat het legaal is en een nog verdere verhoging van het aantal verzoeken. Je zou de vraag kunnen stellen of het de doelstelling van de wetgever is dat het aantal gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding moet dalen.

Ethiek

Zoveel als er gesproken wordt over de procedure, met zo weinig woorden wordt er gerept over de morele vragen rond euthanasie en zelfdoding. Wie geeft de arts het recht te beslissen dat sterven beter is dan pijnlijden. Het beginsel van zelfbeschikking in de gezondheidszorg is ook niet onbeperkt en absoluut. Ieder mag volgens dit beginsel beschikken over zijn eigen lichaam zover het gaat over medische verrichtingen. Maar net zoals abortus in de meeste gevallen niet tot medisch handelen behoort, zo kan, overeenkomstig de wet, euthanasie niet gerekend worden tot de normale medische zorg.

Niet alle handelingen die een arts verricht, verricht hij dus als medicus. Zolang echter de mens in God niet zijn Meerdere wil erkennen, zal hij zijn leven en ook zijn sterven in eigen hand willen houden. Dat brengt de mens in nood op het moment dat hij de controle over zijn eigen bestaan kwijt raakt. De moderne mens, die zichzelf wil ontplooien en gericht is op zelfverwerkelijking, ziet zijn droom in het niets verdwijnen in ouderdom en lijden. Hij vindt geen antwoord op de vraag naar de zin van het lijden. Er blijft voor hem geen perspectief meer over als zijn levenseinde, soms met veel gebreken, met rasse schreden nadert.

Daar tegenover staat de houding van de Godgelovige, die de gebrokenheid van deze schepping en de beperktheid en vergankelijkheid van zijn eigen aardse bestaan accepteert, maar in het lijden en sterven van Christus de kracht vindt diezelfde weg te gaan met het oog gericht op een hemelse heerlijkheid.

Conclusie

Hoe heerlijk die toekomst ook mag zijn, dat neemt niet weg dat er nu gewerkt mag worden aan het terugdringen van het aantal verzoeken om euthanasie. Het Lindeboominstituut heeft met die intentie in alle voorzichtigheid een aantal aanbevelingen gedaan.(6)

  • veel aandacht en inspanning richten op de verbetering, beschikbaarheid en toegankelijkheid van de integrale palliatieve zorg.
  • consultatieplicht van een arts met speciale deskundigheid op het terrein van integrale palliatieve zorg. Deze deskundige dient de patiÎnt persoonlijk te spreken en te onderzoeken of behandelingsalternatieven aanwezig zijn. Wanneer alternatieven aanwezig zijn, mag niet worden overgegaan tot euthanasie, al zou de patiÎnt de behandeling weigeren.
  • wanneer lijden een psychische oorzaak heeft, dient een (tweede) psychiater de patiënt persoonlijk te onderzoeken.
  • in een multidisciplinair overleg dient in kaart te worden gebracht het grijze gebied tussen zogenaamde schijngestalten van euthanasie (behandeling staken / niet instellen op verzoek van de patiÎnt, staken medisch zinloze behandelingen, intensivering pijnbehandeling) afgegrensd van werkelijke euthanasie of hulp bij zelfdoding.

Mede door deze maatregelen dient er een bewustzijnsverandering plaats te vinden, waardoor levensbeïndigend handelen niet als eerste optie in gedachten komt, maar in sporadische gevallen een laatste stap kan wezen na een hele lange weg afgelegd te hebben. Met eerbied voor het menselijk leven en in afhankelijkheid van de Schepper mogen we onze medemens in lijden en sterven de zorg, de troost en het vertrouwen geven, dat zolang hij leeft hij een gewenste en waardevolle medemens is.

Als er geen keer komt in de huidige ontwikkeling moeten we in de toekomst niet alleen een donorcodicil bij ons dragen om al of niet een bestemming te geven aan onze lichaamsdelen, maar tevens een levenswensverklaring in onze broekzak hebben zitten, opdat het ziekenhuisbed niet te snel opnieuw beschikbaar komt.

M. Blankenburgh
april 1997

Bronnen:
  1. Euthanasie en andere medische beslissingen rond het levenseinde' van G. van der Wal en P.J. van der Maas.
  2. De Volkskrant, 06-12-96
  3. Nederlands Dagblad 19-12-96
  4. Trouw, 12-12-96 van Mr. M.D. Klaasse-Carpentier.
  5. Vastgelegd in de geneeskundige behandelingsovereenkomst, artikel 450 lid 3, boek 7 BW.
  6. Nederlands Dagblad 19-12-96.
  7. In PERSpectief - uitgegeven door Prof. Dr. G.A. Lindeboom Instituut, jaargang 10, nr.2, febr.1997
  8. Handelingen van artsen rond het levenseinde. in In PERSpectief, jaargang 10, nr.1

Share:Del.icio.us!Facebook!Google!Live!Yahoo!

Categorie: Christelijke medische ethiek